異動変更連絡｜育成協会

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連絡先

〒190-0022
東京都立川市錦町1-17-5
フィオーリ
TEL 0120-788-795
FAX 0120-788-796
TEL 042-527-3675
FAX 042-527-5658
Mail info@ikuseikyokai.jp

異動変更連絡

雇用保険や社会保険に加入する方の異動変更がございましたらご連絡ください。

事業所情報

会員様ID: 任意（半角）
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加入者情報

加入者名（漢字）: 必須姓名（全角）
マイナンバー届出アップロード: マイナンバー届出アップロードのファイルは被扶養者分も併せてお願いします。

異動変更項目 (変更情報を入力)

氏名

旧氏名（漢字）: 姓名（全角）
旧氏名（ｶﾅ）: 姓名（半角ｶﾅ）
新氏名（漢字）: 姓名（全角）
新氏名（ｶﾅ）: 姓名（半角ｶﾅ）
変更日: 西暦年月日（半角数字）
変更理由: 婚姻その他
その他の場合の理由

住所

住民票の旧住所: 〒-（半角数字）
住民票の新住所: 〒-（半角数字）
旧住所(住民票住所と異なる場合): 〒-（半角数字）
新住所(住民票住所と異なる場合): 〒-（半角数字）
変更日: 西暦年月日（半角数字）

扶養者

配偶者/被扶養者1

被扶養者選択
氏名	姓名（全角）
ｶﾅ	姓名（半角ｶﾅ）
生年月日	年月日（半角数字）
性別	男性女性
続柄
基礎年金番号(配偶者のみ)	-（半角数字）
職業
収入
同居/別居	同居別居別居の場合の住所〒-（半角数字）
加入喪失変更日	西暦年月日（半角数字） (離職による場合は離職日翌日の入力をお願いします。)
扶養者になった理由	その他の場合の理由
扶養者でなくなった理由	その他の場合の理由
健康保険証	添付滅失 (被保険者電話番号) （注）滅失の場合は協会けんぽから事務所やご本人へ保険証確認の可能性があります旨ご了承ください。

被扶養者2

氏名	姓名（全角）
ｶﾅ	姓名（半角ｶﾅ）
生年月日	年月日（半角数字）
性別	男性女性
続柄	（長男・次女など具体的にご入力下さい）
職業
収入
同居/別居	同居別居別居の場合の住所〒-（半角数字）
加入喪失変更日	西暦年月日（半角数字） (離職による場合は離職日翌日の入力をお願いします。)
扶養者になった理由	その他の場合の理由
扶養者でなくなった理由	その他の場合の理由
健康保険証	添付滅失（被保険者電話番号）（注）滅失の場合は協会けんぽから事務所やご本人へ保険証確認の可能性があります旨ご了承ください。

被扶養者3

氏名	姓名（全角）
ｶﾅ	姓名（半角ｶﾅ）
生年月日	年月日（半角数字）
性別	男性女性
続柄	（長男・次女など具体的にご入力下さい）
職業
収入
同居/別居	同居別居別居の場合の住所〒-（半角数字）
加入喪失変更日	西暦年月日（半角数字） (離職による場合は離職日翌日の入力をお願いします。)
扶養者になった理由	その他の場合の理由
扶養者でなくなった理由	その他の場合の理由
健康保険証	添付滅失（被保険者電話番号）（注）滅失の場合は協会けんぽから事務所やご本人へ保険証確認の可能性があります旨ご了承ください。

被扶養者4

氏名	姓名（全角）
ｶﾅ	姓名（半角ｶﾅ）
生年月日	年月日（半角数字）
性別	男性女性
続柄	（長男・次女など具体的にご入力下さい）
職業
収入
同居/別居	同居別居別居の場合の住所〒-（半角数字）
加入喪失変更日	西暦年月日（半角数字） (離職による場合は離職日翌日の入力をお願いします。)
扶養者になった理由	その他の場合の理由
扶養者でなくなった理由	その他の場合の理由
健康保険証	添付滅失（被保険者電話番号）（注）滅失の場合は協会けんぽから事務所やご本人へ保険証確認の可能性があります旨ご了承ください。

被扶養者5

氏名	姓名（全角）
ｶﾅ	姓名（半角ｶﾅ）
生年月日	年月日（半角数字）
性別	男性女性
続柄	（長男・次女など具体的にご入力下さい）
職業
収入
同居/別居	同居別居別居の場合の住所〒-（半角数字）
加入喪失変更日	西暦年月日（半角数字） (離職による場合は離職日翌日の入力をお願いします。)
扶養者になった理由	その他の場合の理由
扶養者でなくなった理由	その他の場合の理由
健康保険証	添付滅失（被保険者電話番号）（注）滅失の場合は協会けんぽから事務所やご本人へ保険証確認の可能性があります旨ご了承ください。